• Office municipal d'habitation Dolbeau-Mistassini
Demande de logement simplifie

Demande de logement à loyer modique 6 étapes faciles

A

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (Art. 11 et 16)

Nom et prénom du demandeur (*)


Saisie invalide

Ind. rég. (*)


Saisie invalide

No de téléphone (*)


Saisie invalide

Nom et prénom de la personne à joindre en l'absence du demandeur

Ind. rég.

No de téléphone

Adresse actuelle et adresse de chacun des lieux où vous avez résidé dans la province de Québec au cours des 24 mois précédant votre demande.

Adresse *


Saisie invalide

Code postal *


Saisie invalide

Durée de résidence (an/mois)

Adresse précédente

Code postal

Durée de résidence (an/mois)

Adresse précédente

Code postal

Durée de résidence (an/mois)

1- Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent?
2- Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez :
- déjà été expulsé d’un logement à loyer modique?
- déjà déguerpi d’un logement à loyer modique sans aviser le locateur?
- une dette envers un locateur de logements à loyer modique?

Demande de logement à loyer modique Étape 2

B

INFORMATIONS SUR L’AUTONOMIE (Art. 11 et 14)

Est-ce que vous et les membres de votre ménage êtes autonomes (c.-à-d. capable d’assurer la satisfaction de vos besoins essentiels, en particulier ceux reliés aux soins personnels et aux tâches ménagères usuelles sans aide)? Si non, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie» *.
Saisie invalide
Est-ce que vous ou un membre de votre ménage est autonome avec l’aide d’un soutien extérieur? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie» jointe à la présente demande.
Est-ce que vous ou un membre de votre ménage a un handicap qui entraîne des difficultés d’accessibilité au logement (fauteuil roulant, marchette, etc.)? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie».
Est-ce que vous ou un membre de votre ménage a un handicap qui nécessite la cohabitation avec un proche aidant? Si oui, veuillez remplir et signer l’annexe «Questionnaire sur l’autonomie».

C

CHOIX SE SECTEUR (Art. 11.9)

Si cela s’applique à votre demande, veuillez inscrire votre choix parmi les secteurs qui figurent sur la liste fournie par l’organisme.
Choix de secteurs :

Demande de logement à loyer modique Étape 3

D

COMPOSITION DU MÉNAGE (Art. 11)

Nombre total des membres du ménage Saisie invalide Numéro de téléphone du chef du ménage Ind. rég.Saisie invalide No de téléphone Saisie invalide
Occupant Nom et prénom du demandeur et de tous les membres du ménage, y compris le nom du proche aidant* s’il y a lieu Date de naissance (an/mois/jour) Âge Sexe Lien de parenté avec le demandeur ou le conjoint % de temps de garde** No assurance sociale Handicapé Étudiant à temps plein
A (*)
Saisie invalide

Saisie invalide

Saisie invalide

Saisie invalide

Saisie invalide

Saisie invalide
B
C
D
E
F
*Proche aidant : Veuillez remplir le tableau ci-dessus. S’il y a lieu, inscrivez « proche aidant » dans la colonne « lien de parenté ».
**En cas de garde partagée, veuillez préciser le pourcentage de temps de garde pour chaque enfant.

E

REVENUS (de l’année civile précédant la date de la demande)(Art. 27)Année

Indiquez les revenus annuels de chaque membre de votre ménage, y compris le revenu de proche aidant s'il y a lieu. Veuillez joindre les pièces justificatives. A (*) B C D E F
Revenu de travail
Saisie invalide
Assurance Emploi
Saisie invalide
Emploi-Québec (formation)•
Invalid Input
Sécurité du revenu••
Pension de vieillesse
Régie des rentes
Autres pensions
Intérêts et placements
CSST
SAAQ
Pension alimentaire reçue
Autres revenus (précisez)

• Les sommes supplémentaires versées par Emploi-Québec dans le cadre des modalités d'application des mesures actives d'Emploi-Québec financées par le Fonds de développement du marché du travail (Art. 2.11) et les allocations d'aide à l'emploi versées au cours d'une année civile à une personne qui participe à des mesures actives d'Emploi-Québec sont exclues du calcul du revenu jusqu'à concurrence d'un montant de 1 560 $ par personne (Art. 2.13 du Règlement sur les conditions de location).

•• Les ajustements aux prestations d'aide sociale versés en vertu des articles 74 à 78 du Règlement sur l'aide aux personnes et aux familles pour tout enfant à charge majeur, selon l'article 204 de ce règlement, qui fréquente un établissement d'enseignement (Art. 2.7 du Règlement sur les conditiond de location) sont exclues du calcul du revenu.


Demande de logement à loyer modique Étape 4

F

BIENS POSSÉDÉS PAR LE MÉNAGE (Art. 11 et 16 si le locateur a adopté un règlement à cet effet)

Indiquez la valeur des biens qui sont actuellement en votre possession ainsi que ceux de votre ménage:
  1. AVOIR LIQUIDE (*)
    Saisie invalide

    (y compris capital et placements divers)

  2. BIENS IMMEUBLES

    (propriétés)

  3. AUTRES BIENS

    (excluant le mobilier)

  4. VALEUR TOTALE DES BIENS POSSÉDÉS (*)
    Saisie invalide

    (additionner les sommes de 1 à 3)

Les biens énumérés ci-après ne sont pas considérés pour établir la valeur totale de vos biens et de ceux de votre ménage :
  • les meubles et les effets d'usage domestique en totalité;
  • les livres, les instruments et les outils nécessaires à l'exercice d'un emploi ou à la pratique d'un métier ou d'un art;
  • la valeur des crédits de rente accumulés à la suite de l'adhésion à un régime de retraite autre que le régime instauré par la Loi sur le régime de rentes du Québec (L.R.Q., c. R-9) ou à un régime équivalent au sens de cette loi ainsi que les sommes accumulées avec intérêts à la suite de la participation du prestataire à un autre instrument d'épargne-retraite qui, en vertu du régime, de l'instrument d'épargne ou de la loi ne peuvent être retournés au participant avant l'âge de la retraite;
  • les biens dont l'enfant à charge est propriétaire si leur gestion relève d'un tuteur, d'un liquidateur de succession ou d'un fiduciaire avant que la reddition de compte ne soit faite;
  • les biens que l'enfant à charge acquiert par son travail personnel;
  • les équipements adaptés aux besoins d'un adulte ou d'un enfant à charge qui présente des limitations fonctionnelles, y compris un véhicule adapté au transport et qui n'est pas utilisé à des fins commerciales;
  • la valeur d'un contrat d'arrangement préalable de services funéraires et d'un contrat d'achat préalable de sépulture lorsque ces contrats sont en vigueur;
  • les sommes accumulées dans un régime enregistré d'épargne-invalidité, y compris celles qui y sont versées sous forme de bons canadiens pour l'épargne-invalidité ou de subventions canadiennes pour l'épargne-invalidité, au bénéfice de l'adulte seul ou d'un membre de la famille et dont celui-ci ne peut disposer à court terme, selon les règles applicables à ce régime.

Demande de logement à loyer modique Étape 5

G

COMMENTAIRES DU DEMANDEUR


Demande de logement à loyer modique Dernière étape

H

INFORMATIONS STATISTIQUES SUR LE DEMANDEUR (QUESTIONS FACULTATIVES)

La présente section a pour but de permettre à la Société d’habitation du Québec d’effectuer les analyses, les études et les recherches nécessaires à la planification de ses activités de même qu’à l’amélioration de ses programmes et de ses services. Toutes les réponses aux questions demeureront strictement confidentielles et ne seront jumelées à aucun renseignement nominatif qui permettrait d’identifier des individus ou des ménages.
Quelle langue utilisez-vous à la maison?

S’il y en a plus d’une, précisez.

Quelle langue utilisez-vous à l’extérieur du domicile?

S’il y en a plus d’une, précisez.

Êtes-vous né au Canada?
Si vous avez répondu non à cette question, veuillez répondre aux questions suivantes :
  • Dans quel pays êtes-vous né?
  • Dans quelle région êtes-vous né?
  • En quelle année avez-vous obtenu le droit de résidence au Canada?
  • À quelle catégorie d’immigration apparteniez-vous lors de votre arrivée au pays?
  • Lors de votre arrivée au pays, aviez-vous un parrain ou un garant?
  • Si oui, à quel moment s’est terminé ou se terminera l’engagement de votre parrain ou de votre garant?
-
Êtes-vous citoyen canadien?

PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec ou par ses partenaires sont nécessaires pour l’application de la Loi sur la Société d’habitation du Québec, des règlements afférents et des programmes qu’elle a adoptés en vertu de ceux-ci. Ces renseignements seront traités confidentiellement. La Société d’habitation du Québec ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé ou à ses partenaires et exceptionnellement, à certains ministères ou organismes, conformément a la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques, d’étude ou de sondage. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier. Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Société d’habitation du Québec.
Je déclare que tous les renseignements inscrits dans la présente annexe sont véridiques et complets. Je reconnais que toute information erronée pourrait entraîner le retrait de la liste d’admissibilité, le refus d’octroyer un logement à loyer modique, la modification des conditions de location ou l’éviction du logement.


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